看病更近、买药更省、报销更快……未来五年，14亿参保人求医问药体验将再一次迎来系统性升级。
8月19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（下称“规划”）。规划要求，“十五五”期间，全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。
从规划提出的“十五五”时期全民医疗保障发展八个主要指标来看，“十五五”医保的KPI正在发生变化，规划不再强调参保率和基金结余等“数量”方面过高的提升，而是更加注重制度运行的质量和保障水平的提升。
规划中包含5项民生实事，即全民参保巩固提质、购药百事通、医保助力基层医疗卫生、规范异地就医直接结算管理以及个人医保云。这些是未来五年在求医问药方面群众能感受到比较明显改变的重点内容，也是国家医保局比较看重的方向。
参保率稳定保持在95%左右
国家医保局相关负责人表示，医保“十五五”规划核心特点可概括为“新、统、管、服”。
“新”是推动新险种长护险落地、推出新的国家医保耗材和服务项目目录、搭建新的国际合作平台助力药企出海。
“统”是以省级统筹为抓手，统一规范基本医保、大病保险规范，标准化统一规范，长期护理保险统一建制。
“管”是构建全链条管理体系，从预算运行到使用全程覆盖，治理延伸至耗材价格、挂网规则、机构资源配置及医药人员信用。
“服”是面向参保人、机构、企业及商保，推进即时结算、数据赋能与同步结算，提升全主体服务效能。
“十四五”时期，我国医保参保率稳定在95%，医保药品目录达到3253种，支付方式改革、集采全面推开，药品耗材集中带量采购改革实现制度化、常态化，跨省异地就医直接结算率达到90%。
“十五五”时期，人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级，对多层次医疗保障制度体系功能发挥、“三医”协同发展和治理提出新的更高要求。
规划要求，健全多层次医疗保障体系，完善基本医疗保险制度，持续提升全民医保参保质量。
解决灵活就业⼈员、新就业形态⼈员的参保难题是未来医保参保工作的重中之重。
规划提出，落实持居住证参加基本医疗保险政策，探索完善灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参保缴费方式，提高参保率，明晰用工方和平台企业缴费责任，加强权益保障。
国家医保局相关负责人对第一财经表示，“十五五”时期将在稳定参保数量的同时将更加注重提升参保质量，首先是持续提高职工基本养老保险的参保人数的占比，其次是健⾏全国统⼀的参保信息管理，优化参保关系衔接，实行“先参后停”，避免待遇断档，还采取多项措施提升对参保人的服务，如“一人一档”，新生儿“出生一件事”联办等。
国家医保局数据显示，基本医保参保结构进一步优化，“十四五”期间职工医保参保人数年均增加880万人，年均增长2.4%。截至2025年底，职工医保参保人数占全部参保人数的29.2%，较上年增加0.6个百分点。
家门口看病更方便
国家医保局相关负责人表示，“十五五”时期，面对人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放、医药新技术快速发展等新形势新情况，国家医保局将持续健全多层次医疗保障体系，着力减轻群众看病就医费用负担。
规划提出，坚持基本医保“保基本”，落实医疗保障待遇清单制度，推动基本医保制度规范统一。巩固职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜。
针对基层医疗资源相对薄弱的现状，规划专门推出了“医保助力基层医疗卫生专项行动”，这被业内视为用医保支付杠杆撬动分级诊疗的关键一招。
根据规划，到2030年，设有村卫生室的行政村纳入医保定点管理的比例将达98%以上。同时，医保报销政策将进一步向基层倾斜，通过合理调整不同级别医疗机构中均质化程度高的医疗服务项目价格差距，引导患者优先选择基层首诊。推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”，促进分级诊疗和优质医疗资源均衡布局下沉。
在即将印发的DRG/DIP3.0版分组方案中，首次推荐设置基层病种。其中，DRG基层病种31个，DIP基层病种127个。未来，各地将在同一医保统筹区内，对基层病种探索实行“同病同付。
2029年实现省级统筹，规范异地就医
规划要求，深入推进运行机制改革。按照政策规范、基金统筹、分级管理、责任共担、预算考核原则，到2029年基本实现省级统筹。
医保省级统筹意味着基金“池子”更大，抗风险能力更强。对普通百姓而言，最直观的变化是：省内跨地区就医将不再被视为“异地”，报销政策差距缩小，经办服务更加统一规范，享受的医疗保障待遇将更加公平便捷。
“十四五”期间，全国异地就医结算惠及13.3亿人次，减少参保群众垫付32956.52亿元，充分保障流动人口、外出务工、异地养老等群体权益，切实减轻参保人员就医负担。
“十五五”时期进一步规范异地就医备案管理，规划的民生实事中第四项为“规范异地就医直接结算管理”，提出严格落实“先备案，后结算”，完善差异化的报销政策，推进异地就医费用纳入本地化同质管理。
国家医保局在解读中称，“十五五”时期，不断优化和规范异地就医直接结算管理服务。积极探索推进长期护理保险、生育保险等险种的异地就医直接结算工作，强化异地就医信息化支撑和数据治理，力争将直接结算成功率稳定在95%左右。
同时要压实就医地管理责任。从“重数量”向“重质量、优布局、严管理”转变，目前全国跨省联网定点机构65万家左右，根据群众看病就医需求，为符合规定的定点医药机构开通异地就医结算服务。推进分级诊疗体系建设。引导患者有序就医，就诊、结算“明明白白”。
规划还部署了多项具体的民生实事。例如，完善药品比价工具，实现药品价格一键查询、实时对比和位置导航，方便群众择优购药；推进“个人医保云”建设，归集参保人信息，提供健康档案、保障方案优化等增值服务。
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郭晋晖
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